Helicobacter Pylori e Úlcera Péptica

1. O que é uma úlcera péptica?

Uma úlcera péptica é uma ferida no revestimento do estômago ou duodeno, que é o princípio do intestino delgado. As úlceras pépticas são comuns: um em cada 10 americanos contrai uma úlcera em algum momento da sua vida.

A maioria das úlceras gástricas e úlceras duodenais (úlceras pépticas) é causada por uma bactéria, Helicobacter pylori, mas algumas úlceras são causadas pelo uso prolongado de agentes antiinflamatórios não esteróides (AAINE), como a Aspirina (ácido acetilsalicílico) e o ibuprobeno.

2. O que causa as úlceras?

Até aos anos 80 do século XX, as úlceras pépticas foram consideradas como o resultado da hipersecreção ácida produzida por um transtorno nas células gástricas especializadas. No entanto, em 1983 foi identificada uma bactéria, Helicobacter pylori (H. pylori) que coloniza a mucosa gástrica e tem sido, desde então, associada com a patologia gastroduodenal (gastrites, úlcera péptica, especialmente úlceras duodenais e carcinoma gástrico).

Embora pudéssemos pensar que a comida muito condimentada, como especiarias, ácida, e o stress eram as principais causas de úlceras, sabemos agora que nove em cada dez úlceras são causadas pelo H. pylori. Medicamentos que reduzem o ácido do estômago podem fazê-lo sentir-se melhor, ao aliviar os sintomas, mas não curam a úlcera.

As boas notícias são: uma vez que a maioria das úlceras são causadas por esta infecção bacteriana, elas podem então ser curadas com os antibióticos correctos.

3. Quais são os sintomas de uma úlcera?

O sintoma mais comum é uma dor com uma sensação de ardor ou queimadura no abdómen entre o esterno e o umbigo. 

A dor ocorre com frequência quando o estômago está vazio, entre refeições e nas primeiras horas do dia, mas pode ocorrer em qualquer outra altura. Pode durar entre alguns minutos a várias horas e pode ser aliviada pela ingestão de alimentos ou pelo tomar de medicamentos antiácidos.

Sintomas menos comuns podem incluir:

• Náuseas;
• Vómitos;
• Perda de apetite.

Por vezes, as úlceras sangram. Se a hemorragia se prolonga por um longo período, pode levar a anemia com fraqueza e fadiga. Se a hemorragia fôr abundante, pode mesmo surgir sangue no vómito ou a evacuação de fezes sanguínolentas ou negras.

4. Que é o Helicobacter Pylori?

Helicobacter pylori é uma bactéria Gram negativa, com aproximadamente 2.5 µm de comprimento e 4 a 6 flagelos unipolares que permitem ao microrganismo mover-se num movimento helicoidal tipo saca-rolhas.

O próprio nome Helicobacter pylori reflete a sua morfologia helicoidal ou espiralada (em forma de S) e o local mais comum para o seu isolamento, o piloro estomacal. Identificado em 1983, o H. pylori coloniza a mucosa gástrica e tem sido associado com patologia gastroduodenal, nomeadamente gastrite crónica, doença péptica ulcerosa (sobretudo úlceras duodenais) e ainda adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico primário (MALT). 

Recentemente, tem sido investigada a sua associação com algumas doenças extra-gastrointestinais como a anemia por deficiência de ferro, a estatura baixa, ou urticária crónica.

5. Qual é a via de transmissão de H. pylori?

A infecção por H. pylori começa tipicamente na infância como um processo inflamatório do estômago. A aquisição da bactéria decorre a um ritmo de 10% nas crianças entre os dois e os oito anos de idade, pelo que a maioria dos adolescentes está infectada. Embora a transmissão do microrganismo pareça ocorrer de pessoa a pessoa, o modo de transmissão não é totalmente conhecido. Acredita-se que H. pylori é transmitido por via oral-oral ou fecal-oral.

Muitos investigadores pensam que ele é transmitido pela ingestão de alimentos ou água contaminados. Para além disso, é possível que a aerofagia e o refluxo gastroesofágico, tão comuns na gastrite, permitam a sua fixação na boca, tornando o contacto oral um meio de transmissão da infecção. O microrganismo tem sido cultivado quer a partir do vómito quer de fezes diarreicas.

6. O que favorece a adaptação do H. Pylori ao ambiente gástrico?

A maioria dos microrganismos são inactivados pela acidez do ambiente gástrico. Contudo, o H. pylori está bem adaptado ao ambiente ácido do estômago humano. Um número de atributos especiais assegura o sucesso da colonização. Estes incluem a capacidade do microrganismo para aderir à parede gástrica, a produção de urease e a presença de flagelos que conferem mobilidade. 

O H. pylori congrega-se tipicamente em redor das junções intercelulares apertadas das células epiteliais, abaixo da camada mucosa, embora 1/5 dos microrganismos sejam encontrados aderentes à superfície mucosa. A aderência é específica para as células produtoras de mucina gástrica. A motilidade é uma característica importante que permite aos microrganismos penetrar a camada viscosa de muco do estômago e colonizar a mucosa gástrica. 

O H. Pylori é o mais potente produtor de urease de todos os micróbios conhecidos. (A urease activa está presente no citoplasma, assim como na superfície e no espaço extracelular da bactéria). Esta enzima hidrolisa a ureia a CO2 e amónia. O microrganismo envolve-se a si próprio numa nuvem de amónia, a qual tem um papel significativo na colonização e adaptação ao tamponar o ácido gástrico do microambiente peribacteriano. A elevação do pH resultante cria um microambiente favorável para a bactéria.

Outro mecanismo adaptativo que permite a esta bactéria colonizar o tracto gástrico humano é a membrana exterior, ou envelope de lipopolissacarídeo (LPS). Este envelope de LPS não origina por parte do hospedeiro a mesma resposta imune vigorosa como ocorre com outros microrganismos Gram negativos. Esta reactividade diminuída pode ser devida à elevada concentração de antigénios do grupo sanguíneo Lewis no LPS, o que permite ao H. Pylori imitar as glicoproteínas ou glicolípidos da superfície das células humanas.

Esta imitação molecular pode explicar como é que este microrganismo consegue iludir os mecanismos de defesa do hospedeiro, assim como induzir a formação de autoanticorpos com reactividade cruzada, observados em alguns pacientes. É também este estado permanente de inflamação crónica mantido a um nível baixo, com o aumento concomitante de mutações e de apoptose desregulada que pode parcialmente conduzir à maioria das neoplasias gástricas associadas ao H. Pylori.

7. Incidência e implicações da infecção pelo H. pylori.

A infecção pelo H. pylori é muito comum. Tem sido postulado que a infecção provocada pelo H. pylori é a infecção crónica mais comum em todo o mundo. Estima-se que mais de 50% da população mundial esteja infectada com esta bactéria gástrica. Nos países desenvolvidos, (USA) aproximadamente 20% das pessoas com menos de 40 anos e 50% das pessoas com mais de 60 anos, estão infectadas. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos adultos (2/3) está infectada.

A prevalência da infecção aumenta com a idade, reflectindo muito provavelmente o chamado efeito de coorte, no qual a variação da idade em que o H. pylori é adquirido irá influenciar o risco de doença ulcerosa. Especificamente, as infecções adquiridas precocemente na vida aumentam o risco de cancro gástrico distal e úlcera gástrica, mas diminui o risco de úlcera do duodeno.

Pelo contrário, a aquisição tardia do H. pylori aumenta o risco de úlcera duodenal mas reduz o risco de úlcera gástrica e do cancro do estômago. O estado socioeconómico varia inversamente com a prevalência da infecção, com os indivíduos dos estratos socioeconómicos mais baixos a terem as mais elevadas taxas de infecção.

O H. pylori pode existir na mucosa gástrica durante décadas sem quaisquer sintomas ou doença aparentes. Contudo, histopatologicamente, todos os indivíduos infectados com H. pylori apresentam evidência de gastrite crónica activa. A gastrite é geralmente mais óbvia no antrum, mas pode estender-se para o resto do corpo e cardia.

8. Quais são as consequências da infecção por H. pylori?

A colonização por H. pylori pode conduzir a gastrite activa crónica (inflamação crónica da mucosa do estômago) a primeira etapa do desenvolvimento da úlcera. A transformação para úlcera pode ser facilitada por actividades e hábitos pouco saudáveis como fumar, beber álcool e estar submetido a stress. A infecção por H. pylori está também associado com um aumento de 3-12 vezes do risco de cancro gástrico.

9. Todos os pacientes infectados por H. pylori desenvolvem a doença associada a esta bactéria?

Não. A maioria das pessoas infectadas não contraem úlcera. Os dados epidemiológicos mostram que a incidência de doenças associadas ao H. pylori em indivíduos infectados, varia entre 1 e 10 %.

As explicações mais prováveis para o desenvolvimento selectivo de gastrite ou de doença ulcerosa péptica em pessoas infectadas por H. pylori incluem diferenças na virulência das estirpes de H. pylori, diferenças genéticas na predisposição humana e factores ambientais e de comportamento.

A maioria dos adenocarcinomas gástricos que ocorrem no corpo gástrico e antrum são devidos à infecção pelo H. pylori. Contudo, menos de 1 % das pessoas infectadas desenvolverá adenocarcinoma.

A dieta tem também sido estudada como um co-factor ambiental que tem um papel importante na carcinogénese relacionada com o H. pylori. Comidas salgadas, fumadas, etc., estão associadas a um risco aumentado de cancro gástrico enquanto a fruta fresca e vegetais são protectores.

10. É importante realizar testes para detectar a infecção por H. pylori?

Sim, por várias razões. O diagnóstico da infecção pelo H. pylori é impossível com base exclusiva na clínica, já que não existem sintomas clínicos característicos associados. Uma vez detectada, a infecção por H. pylori pode ser eficazmente tratada com antibióticos em esquemas duplos, triplos e até quadruplos, que associam o uso de antibióticos e fármacos antissecretores.

Conforme foi sugerido do Relatório de Consenso de Maastricht 2-2000, a terapêutica de primeira linha deve ser uma terapêutica tripla usando um inibidor da bomba de protões como, por exemplo, o Omeprazol (ou ranitidina citrato de bismuto) combinado com Claritromicina e Amoxicilina ou, em alternativa, Claritromicina e Metronidazol, durante pelo menos 7 dias.

A importância de detectar e erradicar a infecção por H. pylorirepercute-se não só na cura do paciente, mas também na probabilidade de recaídas a posteriori. Tem sido demonstrado que a erradicação do H. pylori reduz a taxa de recaídas a apenas 3%, enquanto o tratamento convencional sem antibióticos se acompanha de taxas de recaídas de até 67%.

11. Quais são os testes disponíveis para o diagnóstico da infecção pelo H. pylori?

A infecção pelo Helicobacter pylori pode ser detectada por métodos invasivos e não invasivos:

11.1. Métodos Invasivos

Baseiam-se na biópsia gástrica durante um exame endoscópico. A presença de H. pylori num fragmento de biópsia é posteriormente confirmada quer por exame microscópico directo, pelo teste rápido da urease ou pela cultura bacteriológica do microrganismo a partir do material de biópsia.

A cultura é relativamente pouco sensível para o diagnóstico do H. pylori, mas pode ser necessária para determinar a sensibilidade antimicrobiana em pacientes que não respondem à terapêutica antibiótica.

As provas invasivas não são isentas de dificuldades, sendo dolorosas, com algum risco e desconforto para o paciente, consomem tempo e nem sempre são sensíveis, devido à tendência que o H. pylori tem para se distribuir em ilhas ou colónias na mucosa gástrica com áreas desta não colonizadas.

11.2. Métodos Não-Invasivos

Incluem o teste respiratório da ureia e o teste de antigénio nas fezes que podem detectar a existência de infecção activa e são chamados testes activos e os testes serológicos que detectam os anticorpos específicos do H. pylori, que são marcadores da exposição ao H. pylori mas não indicam se há ou não infecção activa e são designados por testes passivos.

Serologia ( Anticorpos anti-H. pylori)

Os testes serológicos são os principais testes não-invasivos usados em Portugal e são bastante menos precisos que o teste respiratório da ureia. Baseiam-se na detecção de anticorpos IgG anti-H. pylori no soro ou plasma. A serologia possibilita a determinação quantitativa de anticorpos. O nível de anticorpos expressa-se em unidades arbitrárias, as quais diferem de uma marca para outra. A análise imunoenzimática (EIA) é a prova de eleição dada a sua sensibilidade e facilidade de utilização. Embora estes testes sejam relativamente baratos, não conseguem distinguir entre infecção activa e exposição prévia ao H. pylori.

Um resultado positivo na serologia pode significar uma de três coisas: que o paciente está infectado no momento do teste; que o paciente foi infectado em tempos, mas que, no momento do teste, a infecção estava resolvida, quer por terapêutica específica ou naturalmente; ou que o teste está a detectar anticorpos não específicos de modo cruzado.

Os níveis de anticorpos podem persistir durante muito tempo no sangue dos pacientes após a erradicação da infecção pelo H. pylori, decrescendo muito lentamente ao longo do tempo. Por isso, para o follow-up do tratamento, os testes serológicos são menos úteis, uma vez que é necessária uma comparação dos títulos de anticorpos pré e pós-tratamento, separada por um longo período de tempo.

Apesar disso, vários estudos na literatura sugerem que uma diminuição no título de anticorpos IgG superior a 25% seis meses após a terapêutica prediz com relativa precisão o sucesso da cura da infecção pelo H. pylori.

Teste Respiratório da Ureia

O Helicobacter pylori produz urease, uma enzima que hidrolisa a ureia em amónia e dióxido de carbono. O microrganismo pode usar a actividade da urease para regular o pH no seu micro-ambiente. O teste respiratório da ureia baseia-se no princípio de que existe actividade ureásica no estômago de indivíduos infectados pelo H. pylori.

Após ingestão de uma solução de ureia marcada com ¹³C, esta é hidrolisada pela urease produzida pela bactéria presente na mucosa gástrica, libertando amónia e CO₂ marcado. O CO₂ difunde-se em seguida através da mucosa gástrica para os vasos sanguíneos epiteliais e para a circulação geral e dentro de alguns minutos, é eliminado pelo ar expirado.

A ureia marcada é dada geralmente ao paciente com uma bebida para atrasar o esvaziamento gástrico e aumentar o tempo de contacto com a mucosa. Vinte minutos após a ingestão da ureia, são colhidas amostras de ar exalado num tubo contendo um agente que retém o CO₂ (hyamine).

A detecção de ¹³C (que é um isótopo não radioactivo do ¹²C) é efectuada utilizando um equipamento oneroso como a espectrometria de massa.

Teste de Antigénio nas Fezes

É um teste imunoenzimático capaz de detectar a presença de antigénios do H. pylori em amostras de fezes. Os primeiros testes a estar disponíveis usavam anticorpos policlonais e têm sido utilizados em milhares de pacientes através da Europa, sendo quase tão específico (91,2%) e sensível (92,4%) como o teste respiratório da ureia. Alguns centros, reportaram, contudo, uma variabilidade apreciável entre diferentes lotes.

Recentemente, surgiu um teste EIA de anticorpos monoclonais que tem mostrado excelentes resultados e que evita essa variabilidade. O teste monoclonal actualmente disponível tem demonstrado ser tão preciso como o teste respiratório da ureia (especificidade 97,5%, sensibilidade 94,7%). Embora equivalente ao teste respiratório da ureia em performance, o teste de antigénio nas fezes é consideravelmente menos caro e menos demorado.

Em contraste com a serologia, o teste de antigénio nas fezes é útil para confirmar a erradicação da infecção 4 semanas após o final da terapêutica. Comparado com o teste respiratório da ureia, o teste nas fezes é mais conveniente, particularmente em pediatria, pois as amostras de fezes podem ser obtidas das crianças sem a sua activa colaboração.

As amostras de fezes podem ser guardadas até 5 dias à temperatura ambiente ou a -20 ºC, não influenciando assim a performance do teste.

12. Quando aparecem os anticorpos contra H. pylori no curso da infecção? É importante quantificar os níveis de anticorpos?

Geralmente, os anticorpos contra H. pylori são detectáveis dentro de 10 a 20 dias depois de instalada a infecção e persistem ao longo desta. Sem dúvida, estes anticorpos não conferem protecção nem ajudam a eliminar o H. pylori. A quantificação do título de anticorpos é uma ferramenta importante de modo a que:

• O nível de títulos de anticorpos reflicta de maneira adequada a gravidade da colonização gástrica pelo H. pylori;
• A erradicação com êxito do H. pylori mediante o tratamento antibiótico conduza a uma descida significativa no nível de anticorpos dentro dos 6 meses posteriores;
• A elevação dos títulos de anticorpos de modo repetido possa ser um dado de alerta para considerar a possibilidade de recaídas.

13. Testar e tratar a dispepsia – mas que teste escolher?

As recentes “guidelines” europeias recomendam o uso de testes não invasivos para a detecção da infecção pelo Helicobacter pylori no âmbito dos cuidados de saúde primários em pacientes com dispepsia persistente ou recorrente não-complicada. Se o resultado do teste for positivo, deve ser administrada uma terapêutica tripla.

Com uma política requerendo testes não-invasivos e tratamento, necessitamos de usar um teste bastante preciso, de modo que os pacientes recebam o tratamento correcto.

O Teste Respiratório da Ureia e a Serologia foram os primeiros testes não-invasivos disponíveis; o teste respiratório da ureia é o mais preciso, mas não tem sido muito usado num quadro de cuidados primários em Portugal, provavelmente porque é caro e demorado, uma vez que requer duas amostras respiratórias tomadas com 20 minutos de intervalo.

Os testes serológicos têm sido os principais testes não-invasivos em Portugal e são menos precisos que o teste respiratório da ureia, embora apresentem a vantagem de ser significativamente mais baratos.

Outro teste não-invasivo e preciso actualmente disponível é o teste de Antigénio nas Fezes, que detecta a presença dos antigénios do H. pyloriem. Este teste tem sido largamente avaliado e demonstrou ser tão preciso como o teste respiratório da ureia. Usa métodos de laboratório similares aos dos testes serológicos e pode ser introduzido com facilidade na rotina prática do laboratório. Embora equivalente ao teste respiratório em performance, o teste de antigénio nas fezes é consideravelmente menos caro e menos demorado.

Para o seguimento do tratamento, os testes serológicos são menos úteis uma vez que é necessária uma comparação dos títulos de anticorpos pré- e pós-tratamento e os níveis destes diminuem muito lentamente sendo necessário esperar 6 meses para confirmar uma cura.

O teste de cura com o teste respiratório ou o teste de antigénio nas fezes deve ser efectuado 1 mês, e de preferência 3 meses, após se completar o tratamento (testes mais cedo podem não ser suficientemente precisos quer porque eventuais microrganismos remanescentes não atingiram o desenvolvimento suficiente para ser detectados, ou porque os microrganismos mortos ou a morrer afectam a precisão dos testes).

A serologia conduz a pelo menos quatro vezes mais falsos resultados positivos que os testes respiratório da ureia ou de antigénio nas fezes, com o tratamento associado desnecessário e o aumento dos riscos de resistência antibiótica na outra flora bacteriana. Se as guidelines “testar e tratar” para a dispepsia forem largamente implementadas na Europa, o número de pacientes a receber tratamento para erradicar o H. pylori pode facilmente duplicar.

O Grupo Europeu de estudo do Helicobacter pylori e as guidelines europeias aconselham preferencialmente o uso do teste respiratório da ureia ou o teste de antigénio nas fezes relativamente à serologia. Qualquer custo adicional destes testes, será largamente compensado pela melhoria da precisão do diagnóstico e pela redução do uso de antibióticos. Além disso, à medida que estes testes forem substituindo a serologia, é provável que os seus preços venham a baixar.